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湖南省出台基本医疗保险监督管理办法

时间:2018-01-05 17:11

  12月25日,省政府常务会议,审议通过了《湖南省基本医疗保险监督管理办法》,这是《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》下发后,全国出台的首部省级地方立法。

  长期以来,因管理制度缺失,就医与购药成为基本医疗保险基金浪费和骗取基金支出的主要环节。办法对这两个环节中涉及的主体--协议医疗机构、协议零售药店的行为作出了全面而又具体的规范。其中,关于协议医疗机构、协议零售药店的禁止性规定分别达 10 项和 5 项,并重点对禁止不合理医疗费用作了规定。 同时,办法在全国地方立法中首次对不合理医疗费用认定制度作了具体规定。

  办法明确,本办法所称不合理医疗费用,是指协议医疗机构及其医务人员超出参保人员病情实际需要,进行不合理检查、不合理用药和不合理治疗并由此产生的医疗费用。不合理医疗费用由医疗保险经办机构认定,医疗保险经办机构应当制定并严格执行不合理医疗费用认定初核、复审、决定相分离的审核制度。协议医疗机构和参保人员对不合理医疗费用认定有异议的,可以向本级基本医疗保险专家委员会申请重新认定;对专家委员会认定不服的,可以向上一级专家委员会申请再次认定。上一级专家委员会的认定或者省基本医疗保险专家委员会的认定为最终认定。专家委员会组成及其对不合理医疗费用认定的具体办法,由省人民政府社会保险行政部门会同卫生计生、发展改革行政部门制定。

  办法首次通过地方立法建立了基本医疗保险违法失信行为记录归集公示制度,规定县级以上政府社保行政部门应当建立违法失信行为记录归集公示制度,通过本部门网站或者本级政府网站及时向社会公布协议医疗机构和协议药店的违法失信行为及相关处理结果。

  同时,《办法》对社会保险和其他部门及其工作人员、医保经办机构及其工作人员以及医疗机构、零售药店和参保单位、参保人员的法律责任作了实施性规定,其中列举了应当对医疗保险经办机构及其工作人员进行责任追究的 10 种情形。

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